この「身体拘束廃止への取扱い」については、社会福祉法人光仁会富竹の里が介護サービスを提供する上で必要な身体拘束廃止に関する基本的な指針を定めるものです。
基本的な考え方
利用者の転倒・転落防止、点滴の際の事故防止、徘徊などの防止、脱衣やおむつを脱いでしまうことの防止などの目的で緊急やむを得ない等の理由以外での身体拘束が行われることが無いようにすると共に、身体的拘束は利用者の尊厳を傷つけるものであり、質の高い看護・介護を目指すために身体的拘束をしないサービス提供を心掛けるものとする。
身体拘束の定義
身体拘束その他利用者の行動を制限する行為にあたるものとして、厚生労働省が「身体拘束ゼロへの手引き」の中であげている行為を示す。
- 徘徊しないように、車いすやいす、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。
- 転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。
- 自分で降りられないように、ベッドを柵（サイドレール）で囲む。
- 点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛る。
- 点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、又は皮膚をかきむしらないように、手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける（手足の自由を奪う道具や工夫をする）。
- 車いすやいすからずり落ちたり、立ち上がったりしないようにＹ字型抑制帯や腰ベルト、車いすテーブルをつける。
- 立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるようないすを使用する。
- 脱衣やおむつはずしを制限するために、介護衣（つなぎ服）を着せる。
- 他人への迷惑行為を防ぐために、ベッドなどに体幹や四肢をひも等で縛る。
- 行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる。
- 自分の意思で開けることのできない居室等に隔離する（鍵の掛かる部屋に閉じこめる）。
職員の共通認識
身体拘束等をしないサービスを提供していくためには、サービス提供に関わる職員全体で以下の点について十分に議論して共通認識を持ち、拘束等を無くしていくよう取り組む必要がある。
- マンパワーが足りないことを理由に、安易に身体拘束等をしていないか。
- 事故発生時の法的責任問題の回避のために、安易に身体拘束等をしていないか。
- 高齢者は転倒しやすく、転倒すれば大ケガになるという先入観だけで、安易に身体的拘束等をしていないか。
- 痴呆性高齢者であるということで、安易に身体拘束等をしていないか。
- サービス提供の中で、本当に緊急やむを得ない場合にのみ身体拘束等を必要と判断しているか。本当に他に方法はないか。
会議等における対応
普段から、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を無くしていくためにはどのような介護・看護をしていけば良いのか検討しておく。
また、やむを得ず身体拘束等を行わざるを得なかった場合には、会議等において以下の事項を検討し、拘束等をなくしていくようにする。
- 本当に緊急やむを得ない場合であったか。
- 他に方法はなかったのか。
- 拘束の方法は適切であったか。
- より制限の少ない方法は採れなかったか。
- 拘束等をした時間は適切であったか。
- 必要以上に長い時間拘束等をしなかったか。
本人及び家族の了解
緊急やむを得ず身体拘束等を行う場合は、できる限り事前に本人（本人が判断できる状態にないと考えられる場合は家族等）の了解を得ておくべきである。もし事前の了解が得られない場合には、できる限り速やかに了解を得るようにする。
ただし、本人又はその家族等の了解が得られたからといって、安易に身体拘束等を行うことが許されるわけではない。身体拘束等は、可能な限り身体拘束等を行わないための努力をし、それでも他に手段がないと考えられる場合のみにしなければならない。
身体拘束の弊害
身体的弊害
身体拘束は、様々な身体的弊害をもたらす。 例えば、本人の関節の拘縮、筋力の低下といった身体機能の低下や圧迫部位のじょく創の発生などの外的弊害。食欲の低下、心肺機能や感染症への抵抗力の低下などの内的弊害。車いすに拘束しているケースでは無理な立ち上がりによる転倒事故、ベッド柵のケースでは乗り越えによる転落事故、さらには抑制具による窒息等の大事故を発生させる危険性すらある。 本来のケアにおいて追求されるべき「高齢者の機能回復」という目標とは、まさに正反対の結果を招くおそれがある。
精神的弊害
身体拘束は精神的にも大きな弊害をもたらす。 本人に不安や怒り、屈辱、あきらめといった大きな精神的苦痛を与え、そして人間としての尊厳を侵す。身体拘束によって、痴呆がさらに進行し、せん妄の頻発をもたらすおそれもある。また、本人の家族にも大きな精神的苦痛を与えます。自らの親や配偶者が拘束されている姿を見たとき、混乱し、後悔し、そして罪悪惑にさいなまされる家族は多いといわれている。 さらに、看護・介儀スタッフも、自らが行うケアに対して誇りが持てなくなり、安易な拘束が士気の低下を招きかねない。
社会的弊害
こうした身体拘束の弊害は、社会的にも大きな問題を含んでいます。身体拘束は、看護・介護スタッフ自身の士気の低下を招くばかりか、介護保険施設等に対する社会的な不信、偏見を引き起こす恐れがある。そして、身体拘束による高齢者の心身機能の低下はその人のQOL（クオリティー・オブ・ライフ：生活の質）を低下させるのみでなく、さらなる医療的処置を生じさせ経済的にも少なからぬ影響をもたらす。
例外的に身体拘束が容認されている場合
介護保険においては、身体拘束は原則禁止されている。
しかし、「緊急やむを得ない場合」は例外的に身体拘束が容認されている。その要件、手続き、記録義務などをまとめると以下のようになる。
切迫性
利用者本人または他の利用者の生命または身体が危険にさらされる可能性が著しく高い場合は身体拘束を行うことにより本人の日常生活等に与える悪影響を勘案し、それでもなお身体拘束を行うことが必要となる程度まで利用者本人等の生命又は身体が危険にさらされる可能性が高いことを、確認する必要がある。
非代替性
身体拘束以外に代替する介護方法がないこと。
まずは身体拘束を行わずに介護するすべての方法の可能性を検討し、利用者本人等の生命又は身体を保護するという観点から他に代替手法が存在しないことを複数のスタッフで確認する必要がある。また、拘束の方法自体も、本人の状態像等に応じて最も制限の少ない方法により行われなければならない。
一時性
身体拘束は一時的なものであること。
「一時性」の判断を行う場合には、本人の状態像等に応じて必要とされる最も短い拘束時間を想定する必要がある。
身体拘束を行う場合の手続き
- 「緊急やむを得ない場合」の判断は、担当のスタッフ個人（またはチーム）で行うのではなく、全体で判断すること。
- 身体拘束の内容、目的、時間、期間などを利用者本人や家族に対して十分に説明し、理解を求めること。
- 介護保険サービス提供者には、身体拘束に関する記録の作成が義務づけられている。身体拘束実施者のケアプランには必要な記録を実施する。
身体拘束をなくす努力
身体拘束を必要としない状態の実現を目指す。
問題行動がある場合も、そこには何らかの原因があるのであり、その原因を探り取り除くことが大切である。問題行動の原因は、本人の過去の生活歴等にも関係するが、通常次のようなことが想定される。
- スタッフの行為や言葉かけが不適当か、またはその意味が分からない場合
- 自分の意思にそぐわないと感じている場合
- 不安や孤独を感じている場合
- 身体的な不快や苦痛を感じている場合
- 身の危険を感じている場合
- 何らかの意思表示をしようとしている場合
したがって、こうした原因を除云するなどの状況改善に努めることにより、問題行動は解消する方向に向かう。まず、個々の高齢者についてもう一度心身の状態を正確にアセスメントし、身体拘束を必要としない状態を作り出す方向を追求していくことが重要である。
事故の起きない環境を整備し、柔軟な応援態勢を確保する。
その第一は、転倒や転落などの事故が起きにくい環境づくりである。手すりを付ける、足元に物を置かない、ベッドの高さを低くするなどの工夫によって、事故は相当程度防ぐことが可能となる。
第二は、スタッフ全員で助け合える態勢づくりである。落ち着かない状態にあるなど困難な場合については、日中・夜間・休日を含め全てのスタッフが随時応援に入れるような、柔軟性のある態勢を確保することが重要である。
常に代替的な方法を考え、身体拘束する場合は極めて限定的に。
身体拘束せざるを得ない場合についても、本当に代替する方法はないのかを真剣に検討することが求められる。「仕方がない」、「どうしようもない」とみなされて拘束されている人はいないか、拘束されている人については「なぜ拘束されているのか」を考え、まず、いかに解除するかを検討することから始める必要がある。
問題の検討もなく「漫然」と拘束している場合は直ちに拘束を解除する。また、困難が伴う場合であっても、ケア方法の改善や環境の整備など創意工夫を重ね、解除を実行する。解決方法が分からない場合には、外部の研究会への参加や相談窓口を利用し、必要な情報を入手し参考にする。
